Sekundär osteoporos

Sekundär osteoporos diagnosticeras då en annan sjukdom eller läkemedel anses ligga bakom den låga bentätheten. Den vanligaste formen av sekundär osteoporos är behandling med kortison. Behandling med östrogenhämmare (vid bröstcancer) eller androgenhämmare (vid prostatacancer) medför också ökad risk för osteoporos.

Sekundär osteoporos diagnosticeras då en annan sjukdom eller läkemedel anses ligga bakom den låga bentätheten. Den vanligaste formen av sekundär osteoporos är behandling med kortison. Behandling med östrogenhämmare (vid bröstcancer) eller androgenhämmare (vid prostatacancer) medför också ökad risk för osteoporos(20).

Tidigare okänd sekundär osteoporos ska misstänkas och utredas särskilt hos män under 65 år och kvinnor före eller tidigt i menopaus med fraktur och låg bentäthet utan kända riskfaktorer eller sjukdomar.

Yngre patienter med höftfraktur efter lågenergitrauma (<60 år) bör remitteras för utredning vid osteoporosenhet då sekundära orsaker är vanligt förekommande.

Z-score (som är korrigerat för ålder och kön) utanför referensområdet (< -2, dvs 2 standarsavvikelser) utan uppenbar förklaring indicerar också ofta utökad utredning avseende sekundär osteoporos.

Vid anemi, hög SR eller annan misstanke på myelom kontrolleras P-elektrofores och U-elektrofores alternativt fria lätta kedjor S-FLC. Transglutaminas-antikroppar och IgA i serum kontrolleras vid celiakimisstanke, tex GI-besvär eller tecken på tex järnbrist.

Utredning för andra ännu mer ovanliga tillstånd kan ibland utföras vid oförklarligt mycket låg bentäthet eller oförklarlig uttalad frakturbenägenhet.

Sekundär osteoporos kan mycket väl handläggas i primärvården, inte minst i samband med kortisonbehandling, men vid tveksamheter så rekommenderas kontakt med osteoporos- eller endokrinmottagning.

Glukokortikoidinducerad osteoporos

Bakgrund

Peroral kortisonbehandling i hög dos (≥5mg/dygn i ≥3 månader) under en längre tid är den vanligaste orsaken till sekundär osteoporos med fraktur (21, 22), men trots detta erhåller alltför få patienter benspecifik behandling. Kotfrakturer är den mest fruktade komplikationen och drabbar cirka 30–50 % av äldre kvinnor vid långvarig behandling (23, 24). Frakturrisken är dosberoende och ökar redan inom 3–6 månader. Benförlusten är som störst under det första behandlingsåret, då en ökad benresorption kombineras med minskad benformation (21, 22). Det är därför avgörande att förebyggande benspecifik behandling sätts in utan dröjsmål om kortisondosen är hög – att vänta 3 månader innebär att en betydande benförlust redan har skett (25).

Behandlingsprinciper – grundläggande åtgärder (Faktaruta 4)

Kalcium och vitamin D

Ges rutinmässigt tillsammans med benspecifik behandling, om inte kontraindikation (hyperkalcemi) föreligger (26):

• Kalcium 500 mg + Vitamin D 800 IE × 1 dagligen – insättes samtidigt med kortisonbehandlingen
• Kan uteslutas om kostintaget av kalcium är dokumenterat adekvat (> 1 200 mg/dygn)

Benspecifik behandling vid nyinsättning av kortison (Faktaruta 5)

Behandling bör vid framför allt höga doser sättas in parallellt med kortisondosen för att motverka den tidiga, snabba benförlusten (27). För specifika behandlingar, se avsnittet om Farmakologisk behandling.

• Bisfosfonater är förstahandsval (minskar benresorptionen som dominerar tidigt)
• Peroral bisfosfonat (alendronat eller risedronat) – lämplig inledningsvis, t.ex. i väntan på DXA-svar
• Zoledronsyra i.v. eller denosumab s.c. – välj vid klar indikation för långtidsbehandling och för patienter med hög risk för fraktur. Lämpliga även om DXA-utredning inte är aktuell
• Teriparatid (skelettanabol behandling) – ska övervägas vid mycket låg bentäthet, vid kotfrakturer eller mycket hög frakturrisk, i samråd med osteoporosspecialist

Benspecifik behandling vid pågående kortisonbehandling (> 3 månader)

Benförlusten är långsammare i detta skede. Antiresorptiv behandling är fortfarande förstahandsval i de flesta fall, men individuell bedömning gäller (27):

• Se Faktaruta 5. Vid kortisondos < 7,5 mg/dag och inga frakturer: avvakta DXA-svar innan beslut. Vid mycket lång väntetid på DXA behöver man dock fatta behandlingsbeslut i väntan på DXA
• Kotfrakturer eller mycket låg bentäthet: överväg teriparatid, vid osäkerhet rådgör med specialist

Behandlingslängd

Om kortison är den primära indikationen för benspecifik behandling:

• Sätt ut bisfosfonater när prednisolondosen understiger 5 mg/dag (frakturrisken anses inte förhöjd vid lägre doser)(27).
• Vid fortsatt prednisolon ≥ 5 mg/dag: ställningstagande till behandlingsuppehåll med bisfosfonater efter ca 3 år (i.v.) respektive 5 år (peroralt).
• Denosumab och teriparatid får som regel ej sättas ut utan övergång till annan bentäthetbevarande behandling.

Om patienten uppfyller kriterier för benspecifik behandling oberoende av kortison gäller vanliga riktlinjer för behandlingslängd.

Bentäthetsmätning – DXA inklusive VFA och helst även TBS

DXA inklusive Vertebral Fracture Assessment (VFA) bör utföras snarast möjligt vid insättning av peroral kortison i hög dos. Uppföljningsintervall styrs av kortisondos, klinisk bild och bentäthetsförändring (27):

• Peroral bisfosfonat: DXA kontroll efter ca 1 år
• Zoledronsyra eller denosumab: DXA kontroll efter ca 2 år
• Brist på DXA-kapacitet får inte fördröja behandlingsbeslut vid nyinsatt högdos kortison
• Hos de äldsta med uppenbart hög frakturrisk kan man avstå DXA om den är svår att genomföra och resultatet sannolikt inte påverkar handläggningen

Kortisonbehandling hos fertila kvinnor

Alla osteoporosläkemedel är kontraindicerade under graviditet. Bisfosfonater bedöms dock inte skadliga för foster om de givits före graviditet. Bisfosfonater tas upp i skelettet eller utsöndras snabbt via urinen inom cirka 1 dygn. Därefter är serumkoncentrationen mycket låg och beror på att de sakta frigörs från skelettet. Generellt rekommenderas för säkerhets skull att man väntar 6 månader efter zoledronsyrainfusion innan man blir gravid. Vid hög frakturrisk (se Faktaruta 6) bör behandling med bisfosfonater övervägas (28), under förutsättning att:

• Patienten inte är gravid
• Patienten undviker graviditet under behandlingstiden och en rimlig tid efter behandlingen
• Behandlingen insätts av osteoporosspecialist

Osteoporos och frakturrisk vid kronisk njurinsufficiens

Osteoporos vid kronisk njursvikt

Njurfunktionen försämras med stigande ålder och en hög andel av äldre har kronisk njurinsufficiens av en grad som måste beaktas vid riskbedömning och behandlingsbeslut (29). Patienter med senare stadier av kronisk njurinsufficiens (CKD), framför allt grad 4-5 har en förhöjd risk för framför allt perifera frakturer beroende på ett flertal faktorer (4).

Dessa inkluderar negativa effekter på skelettet av sjukdomen i sig dvs uremiska toxiner, acidos, minskad fysisk aktivitet och nutritionsproblematik. Patienterna kan ha ett flertal läkemedel med negativ effekt på skelettet som kortison, protonpumpshämmare och loopdiuretika. Dessutom förekommer oftast komplexa skelettmetabola störningar sekundärt till avancerad njursjukdom så kallad Chronic Kidney Disease Mineral Bone Disease (CKD-MBD), tex sekundär hyperparathyroidism, osteomalaci och adynamisk bensjukdom.

Uppskattning av frakturrisk vid kronisk njurinsufficiens

Trots den komplexa bilden kan man använda sedvanliga riskfaktorer för att uppskatta frakturrisken även vid svår CKD. De vanliga riskfaktorerna kvinnligt kön, ålder, tidigare fraktur, kortisonbehandling m.fl. utgör riskfaktorer även i denna population. DXA (i första hand höft och ländrygg) och FRAX kan användas för att uppskatta frakturrisken. Man bör beakta att CKD stadium 4-5 ytterligare ökar risken för fraktur utöver vad riskfaktorerna indikerar och att frakturrisken sannolikt är högre än den uppskattade (30).

Behandling av osteoporos vid uttalad kronisk njurinsufficiens

Det vetenskapliga underlaget för behandling av osteoporos hos patienter med GFR < 30 ml/min är svagt (31) och inga prövningar med fraktur som endpoint har specifikt studerat denna grupp. Patienter med uttalad njurinsufficiens och hög frakturrisk/osteoporos rekommenderas liksom andra patienter med osteoporos fysisk aktivitet, adekvat nutrition och ett totalt kalciumintag av cirka 1000-1200 mg per dag via mat och/eller läkemedel.

Som regel behandlas osteoporos ned till GFR cirka 25 ml/min i frånvaro av CKD-MBD ungefär på samma sätt som osteoporos hos njurfriska dock med beaktande av att de flesta läkemedel är kontraindicerade vid GFR < 30 ml/min.

Den skelettmetabola situation vid kronisk njurinsufficiens i senare stadier CKD 4-5 (GFR < 30 ml/min), är komplex och innefattar ett flertal olika tillstånd/mekanismer som behöver beaktas inför ställningstagande till behandling. Detta ligger inte inom ramen för SVOS rekommendationer. I första hand skall patientens uremi respektive CKD-MBD behandlas av specialist i njurmedicin.

Randomiserade studier med fraktur som effektmått på denna patientgrupp (GFR<30) saknas. Ett relativt litet antal patienter med GFR mellan 30 och 15 ml/min inkluderades framför allt i två randomiserade frakturstudier (en med risedronat och en med denosumab) och effekten av läkemedlen på dessa patienter har analyserats i efterhand, sk post hoc (5-6). I dessa kohorter var serumkalcium och S-PTH normala, vilket oftast inte är fallet vid GFR <30. Sammanfattningsvis baserat på dessa få patienter, föreföll behandlingseffekten av denosumab (n=70) respektive risedronat (n=572) likartad med effekten på övriga patienter i studierna, med en signifikant minskning av antalet kotfrakturer (32, 33). Patientantalet var för litet för att bedöma effekten på icke vertebrala frakturer. Baserat på dessa data rekommenderas behandling av osteoporos ned till GFR cirka 25 ml/min i de flesta riktlinjer.

Vid GFR lägre än 30 ml/min är denosumab och romosozumab de osteoporosläkemedel som inte är kontraindicerat enligt FASS-texterna.  Zoledronsyra och alendronat är kontraindicerade under 35 ml/min och risedronat liksom raloxifen och teriparatide under 30 ml/min. Injektion denosumab, speciellt den första, vid CKD 4-5 kan leda till hypokalcemi varför man vid begränsad vana av denna situation bör diskutera med en specialist i njurmedicin för att värdera risk, optimera förebyggande behandling med kalcium och D-vitamin (34) (35). Rekommenderad provtagning inför diskussionen inkluderar joniserat kalcium, PTH, fosfat, kreatinin och ALP. Kontroll av joniserat och totalt kalcium bör även göras 1-2 veckor efter denosumabinjektionen då koncentrationerna vanligtvis är som lägst. Romosozumab kan också ge hypokalcemi vid uttalad njursvikt, men risken är lägre än för denosumab. Monitorering av kalciumnivåer bör därför ske även vid insättande av romosozumab. Patienter med svår njursvikt har en ökad risk för kardiovaskulära händelser, vilket också bör vägas in.  Insättande av romosozumab till patienter med svår njursvikt bör ske av eller i samråd med specialist i njurmedicin (36).

Osteoporos och handläggning vid primär hyperparathyreoidism

Diagnosen primär hyperparatyroidism (PHPT) baseras på förhöjt kalcium i kombination med  förhöjd parathormonnivå (PTH). I en del fall är inte PTH förhöjt utan kan ligga i övre delen av referensområdet. De flesta som diagnostiseras med PHPT i dagsläget har mild hyperkalcemi och inga eller milda symtom. En del patienter har samtidig förekomst av osteoporos, njursten och njurinsufficiens, vilka vid mild PHPT troligen har annan bakomliggande orsak än PHPT. Svåra komplikationer direkt orsakade av PHPT ses framför allt vid höga kalciumnivåer i blodet (37, 38). De flesta patienterna med PHPT diagnostiseras inom primärvården.

Sedan ett par år tillbaka finns ett nationellt vårdprogram för PHPT (39) där patienter som efter upprepad provtagning har labmässiga tecken till PHPT ska remitteras till endokrinkirurg för bedömning, och samtidigt även remitteras för bentäthetsmätning med DXA med samtidig screening för kotfraktur med VFA. Genom detta flöde identifieras fler individer också med behandlingskrävande osteoporos, och osteoporosen i sig stärker indikationen för kirurgi vid PHPT.

Patienter med låg BMD och hög frakturrisk utgör inte i sig en indikation för behandling med kalcimimetika (cinakalcet). Däremot bör dessa patienter bör erbjudas benspecifik behandling redan vid diagnos.

Indikation för benspecifik behandling hos postmenopausala kvinnor och män över 50 år baseras på förekomst av tidigare fraktur, övriga riskfaktorer samt bentäthetsvärden i ländrygg och höft. Osteoporosbehandlingen kan initieras via primärvården, parallellt med endokrinkirurgisk utredning och behandling, och bentäthet bör följas med DXA vartannat år under behandling.

Medicinsk förstahandsbehandling vid PHPT-relaterad osteoporos omfattar antiresorptiva läkemedel med bisfosfonat (zoledronat, alendronat), eller denosumab (39, 40).  Frakturdata vid antiresorptiv behandling av patienter med PHPT saknas men effekt i form av ökning i bentäthet vid PHPT har dokumenterats för dessa läkemedel (41, 42), sammanfattat i en översiktsartikel (43). Med tanke på de benspecifika läkemedlens verkningsmekanism med minskad benresorption och minskad mobilisering av kalcium från skelett, får vi då en förväntad lab-bild med sjunkande kalcium, och samtidigt ökande PTH (43). Av denna anledning rekommenderas att i första hand följa patienterna med joniserat Ca (men ej PTH) för att monitorera patientens PHPT. Hos patienter med D-vitaminbrist (25-OH vitamin D < 30 nmol/l) rekommenderas att överväga D-vitaminsubstitution.

Senast ändrad: 30 maj 2026